Assistenza sanitaria dei viaggiatori

Per quanto riguarda l’assistenza sanitaria dei viaggiatori che dovessero ricorrere per necessità contingenti a cure mediche all’estero, occorre tener conto della legislazione europea e degli eventuali accordi bilaterali tra l’Italia ed altri Stati.

Nei paesi dell’Unione Europea (Austria, Belgio, Bulgaria, Cipro, Danimarca, Estonia, Finlandia, Francia, Germania,  Grecia, Irlanda,  ITALIA, Lettonia, Lituania, Lussemburgo, Malta, Paesi Bassi, Polonia, Portogallo,  Regno Unito, Repubblica Ceca, Romania, Slovacchia, Slovenia, Spagna, Svezia, Ungheria), dello Spazio Economico Europeo (Islanda, Liechtenstein, Norvegia) e in Svizzera è prevista la copertura delle spese sanitarie per tutti gli iscritti al Servizio Sanitario Nazionale in possesso di Tessera Europea di Assicurazione Malattia (TEAM); questo significa che in caso di bisogno di cure mediche, presentando la TEAM all’ospedale pubblico o alla struttura convenzionata si ha diritto a tutte le cure mediche necessarie. Qualora la TEAM non fosse stata accettata o l’assistito non l’avesse con sé, e fosse perciò necessario pagare le prestazioni di cui sopra, è possibile chiedere il rimborso delle spese anticipate presentando al proprio rientro in Italia la relativa documentazione alla ASL di appartenenza. Il rimborso verrà effettuato in base alle tariffe dello Stato in cui sono state erogate le prestazioni stesse.

Per quanto riguarda l’assistenza sanitaria per chi viaggia nel resto del mondo occorre tener conto che con alcuni Paesi Argentina, Australia, Bosnia-Erzegovina, Brasile, Capoverde, Città del Vaticano e Santa Sede, Croazia, Macedonia, Principato di Monaco, San Marino, Serbia, Montenegro, Tunisia sono vigenti accordi di sicurezza sociale che prevedono una copertura di spese sanitarie dietro presentazione di appositi modelli, rilasciati dalle ASL di appartenenza, all’istituzione competente del paese ospitante.

É bene che il viaggiatore porti sempre con sè documentazione del proprio stato di salute, specialmente se portatore di patologie croniche. Tali informazioni possono essere scritte sul Passaporto Sanitario.

I viaggiatori internazionali  che si recano in paesi extraeuropei dove non esistono convenzioni per le cure mediche, devono munirsi di un’assicurazione di viaggio che consenta loro di usufruire di eventuali trattamenti medici di buona qualità e che consenta l’eventuale rimpatrio in caso di necessità.  Chi si reca nei paesi dove i trattamenti medici sono costosi (come negli Stati Uniti) o non facilmente disponibili (come in molti paesi tropicali) deve munirsi pertanto di un’assicurazione che copra i rischi per la salute (ricovero ospedaliero e possibilità di rimpatrio).

Farmacia da viaggio

Prima della partenza un’attenzione particolare va dedicata alla preparazione della farmacia da viaggio che dovrà accompagnare il viaggiatore nel suo percorso ed offrire quella protezione a distanza che il medico non sarà in grado di offrire con la sua presenza.

La farmacia  da viaggio deve contenere in primo luogo i farmaci di cui il viaggiatore fa uso abituale, in scorte tali da coprire tutta la durata del viaggio a causa delle prevedibili difficoltà nel reperire tali farmaci all’estero o per la possibilità che i farmaci siano contraffatti come avviene in Cina. E’ bene che il viaggiatore si faccia fare dal proprio medico una o più ricette con i nomi dei farmaci che porterà con se (nome commerciale e principio attivo).

Il viaggiatore dovrà poi mettere in valigia:

–      un farmaco contro la diarrea del viaggiatore come Rifaximina Alfa (NORMIX), antibiotico ad azione topica intestinale, farmaco ben tollerato ed estremamente efficace. La diarrea del viaggiatore, infatti, è la patologia più comune nel viaggiatore internazionale interessando – secondo gli studi epidemiologici effettuati nel corso di questi anni – dal 30 al 70% di tutti i viaggiatori internazionali diretti in paesi tropicali e sub-tropicali. Nell’80% dei casi la diarrea del viaggiatore è dovuta ad un batterio, l’Escherichia Coli Enterotossica (ETEC). Il farmaco più efficace per il trattamento della diarrea del viaggiatore, dovuta a forme batteriche, è senza dubbio Rifaximina Alfa (Normix) che esercita la sua azione antibatterica all’interno del lume intestinale raggiungendo alte concentrazioni data la sua caratteristica di non assorbibilità. Il trattamento standard è il seguente: 2cpr x 2 al dì per 5 giorni.

–    un antipiretico

–    farmaci antivirali per la profilassi e la terapia dell›influenza

–    i farmaci che il medico gli consiglierà sulla base delle sue necessità del momento. In valigia il viaggiatore dovrà poi mettere un flacone disinfettante, cerotti, bende, insetto-repellenti, sali per la reidratazione orale, materiale sterile, un termometro. A seconda della destinazione, della durata del viaggio e del bisogno individuale, il viaggiatore può inserire siringhe sterili ed aghi, preservativi, disinfettanti per l’acqua, altri articoli per fronteggiare necessità prevedibili. Può essere utile aggiungere in valigia un farmaco come ZirGo per l’equilibrio della flora batterica, il mantenimento dell’omeostasi intestinale ed il benessere dell’intestino.

ZirGo è costituito da Bifidobatteri vivi (Bifidobacterium longum W11, 10 miliardi per bustina) e vitamina B6 (Piridossina cloridrato, 1,4 mg/bustina Bifidobacterium longum W11) al 100% del valore nutritivo di riferimento (VNR)

 

 

I rischi del viaggiatore

Fattori chiave nel determinare i rischi cui il viaggiatore é esposto sono:

  1. La destinazione: la situazione epidemiologica del paese che si intende visitare é la principale variabile da considerare ed é proprio per questo motivo che questo libro é stato scritto e viene consegnato ai medici di medicina generale ed ai servizi di igiene pubblica delle Asl.
  2. Lo stato di salute del viaggiatore: è il secondo fattore di rischio. Le persone che soffrono di malattie croniche devono richiedere un parere medico prima di programmare un viaggio. Le condizioni che comportano rischi per la salute durante un viaggio sono: le malattie cardiovascolari, il diabete mellito, una malattia tromboembolica  pregressa, malattie respiratorie croniche, l’immunodepressione  dovuta al cancro, a farmaci o ad infezione da HIV, l’epilessia, i disordini mentali severi, malattie renali croniche che richiedano la dialisi, malattie infiammatorie del tratto intestinale. Indipendentemente dalla presenza o meno di malattie croniche, sarebbe bene che qualsiasi viaggiatore facesse un check up prima della partenza includendo anche una visita dal proprio dentista.
  3. L’età, il sesso: anche l’età é importante. I bambini e gli anziani sono categorie a rischio per le specifiche necessità legate all’età biologica sia durante il volo aereo che durante l’esposizione a condizioni ambientali difficili, come l’altitudine o climi caldo-umidi. Va poi ricordato che il bambino insieme alla donna gravida, se contrae la malaria può facilmente avere un decorso maligno della malattia e proprio per questo motivo non dovrebbe essere mai portato dai genitori in aree malariche. Anche il sesso va considerato, non solo in considerazione dell’eventuale gravidanza, ma anche in funzione della fisiologia della donna.
  4. La durata del soggiorno: é un’altra variabile da considerare. è intuitivo che i rischi siano diversi per chi si reca in una capitale straniera per un viaggio d’affari o per un congresso e per chi deve soggiornare anche in aree rurali per motivi militari o per scopi umanitari.
  5. Lo scopo del viaggio: é collegato alla sua durata. Si può viaggiare per turismo, o per affari o per visite a parenti ed amici, per ragioni umanitarie, missioni militari, ecc. Secondo l’Organizzazione Mondiale del Turismo, 402 milioni di arrivi internazionali sul totale di 800 milioni di arrivi che si sono verificati nel 2006 sono avvenuti per motivi di turismo. I viaggi per affari hanno inciso per il 16% (125 milioni) mentre il 26% era dato da viaggi per altri motivi come la visita ad amici ed parenti, scopi religiosi, pellegrinaggi e cure mediche.
  6. L’itinerario: (visita alle sole città o anche a zone rurali e forestali) il medico deve sempre chiedere l’itinerario del viaggio per sapere quali aree del paese saranno visitate e per confrontare tali aree con la presenza o meno di rischi di malattie infettive endemiche o epidemiche. Inoltre, il rischio per chi visita solo le città principali é generalmente diverso da chi visita anche aree periferiche, forestali, rurali.
  7. La stagione dell’anno in cui viene effettuato: il periodo dell’anno in cui viene effettuato il viaggio ha la sua importanza. Il rischio malarico può avere in certi paesi un andamento stagionale ed essere presente solo in determinati periodi dell’anno, generalmente in concomitanza della stagione delle piogge. Va poi considerato che nell’emisfero nord e sud le stagioni sono invertite e durante l’estate in Australia ad es. vi può essere un rischio di influenza stagionale.
  8. Il comportamento del viaggiatore durante il viaggio é uno dei principali fattori di rischio – se non il principale in assoluto – in relazione al rischio di malattie trasmesse da alimenti, di malattie sessualmente trasmesse o di malattie trasmesse da artropodi. Il medico non deve pertanto mai stancarsi di raccomandare al viaggiatore comportamenti ispirati alla prudenza, al buon senso ed alla conoscenza delle modalità con cui si trasmettono le malattie infettive. Il comportamento del viaggiatore è ugualmente di fondamentale importanza per prevenire incidenti, sia stradali che negli hotel e negli stabilimenti balneari.
  9. Le condizioni igienico-sanitarie del paese: anche le condizioni igienico-sanitarie sia dell’alloggio, che dei ristoranti o delle mense, sia dell’ambiente circostante hanno una grande importanza nel determinare i livelli di rischio.
  10. La disponibilità dei farmaci: la salute in viaggio dipende anche dalla disponibilità di farmaci appropriati nella propria farmacia da viaggio e dalla possibilità di reperirne altri all’estero nelle strutture attrezzate per la distribuzione dei farmaci (farmacie, drugstores, ecc.).
  11. Il possesso di una documentazione sanitaria personale: è molto importante che il viaggiatore abbia con sè una documentazione sanitaria del proprio stato di salute e delle malattie avute in precedenza per facilitare il compito del medico straniero che dovesse prendersi cura di lui.
  12. La presenza o meno di strutture sanitarie e di assistenza medica di buona qualità: in caso di necessità di ricovero ospedaliero, la qualità della struttura ospedaliera, le condizioni di igiene, la dotazione in strutture diagnostiche e terapeutiche e la competenza del personale ospedaliero assumono la massima
  13. Il medico di medicina generale gioca un ruolo fondamentale nel successo o insuccesso di un viaggio poiché può dare al viaggiatore i consigli appropriati per impedire che il proprio assistito si ammali. Oltre a questo libro, il medico può raccogliere informazioni nei siti: www.travelmedicine.it, www.who.int, www.viaggiesalute.it e www.cdc.gov.
  14. Attraverso questa attività di counselling ed eventualmente attraverso una visita medica prima della partenza, il medico continuerà ad essere punto di riferimento per la salute, angelo protettore del proprio assistito anche all’estero. Ed é proprio così che il viaggiatore deve sentire il proprio medico. Una delle raccomandazioni più importanti che il medico deve fare al viaggiatore è quella di dotarsi di una farmacia da viaggio.

 

Malattie trasmesse da artropodi

Il viaggiatore deve tener conto inoltre delle malattie trasmesse da artropodi come la malaria, l’encefalite da zecche o l’encefalite giapponese e adottare misure di protezione individuale tra cui l’uso di insetto repellenti e di zanzariere.

Al tema della lotta alle malattie trasmesse da artropodi l’OMS ha voluto dedicare la Giornata Mondiale del 7 aprile 2014 adottando lo slogan: SMALL BITE, BIG THREAT proponendo ai viaggiatori una Boarding Pass che rammenti loro quali siano le misure di prevenzione più importanti per proteggersi da questa categoria di malattie.

 

Malattie sessualmente trasmesse

Per quanto riguarda il rischio di malattie sessualmente trasmesse va ricordato che il viaggiatore può essere esposto attraverso un comportamento inappropriato ad una serie di malattie dovute a virus, batteri ed altri agenti infettivi. Le principali  sono:

 

HIV/AIDS                           Virus dell’immunodeficienza umana

Epatite B                           Virus dell’epatite B

Sifilide                              Treponema pallidum

Gonorrea                           Neisseria gonorrhoeae

Infezioni da Clamidia       Chlamydia trachomatis

Tricomoniasi                    Trichomonas vaginalis

Cancro molle                   Haemophilus ducreyi

Herpes genitale              Herpes simplex virus (herpesvirus 2 alfa umano)

Verruche genitali            Papillomavirus umano

 

L’infezione si verifica durante rapporti sessuali non protetti (sia eterosessuali che omosessuali – vaginali, anali o orali). Alcune di queste infezioni come l’infezione da HIV, epatite B e sifilide possono anche passare da una madre infetta al feto o al nuovo nato e può essere trasmessa per trasfusione di sangue. L’epatite B e l’infezione da HIV possono anche essere trasmesse da prodotti contaminati come aghi e siringhe usati per iniezione e potenzialmente attraverso strumenti non sterilizzati usati per agopuntura, piercing e tatuaggio. Le infezioni sessualmente trasmesse possono causare malattie croniche e acute, infertilità, disabilità di lungo termine e morte con severe conseguenze mediche e psicologiche per milioni di uomini, donne e bambini. Oltre ad essere malattie serie in sè, le infezioni trasmesse sessualmente aumentano il rischio di contrarre e trasmettere l’infezione da HIV.

Si può prevenire il rischio di contrarre un’infezione sessualmente trasmessa astenendosi dall’avere rapporti sessuali con partners casuali o occasionali durante un viaggio. Il rischio può essere ridotto adottando pratiche sessuali più sicure come rapporti non penetrativi e l’uso corretto del condom.

Per ridurre il rischio di contrarre epatite B e HIV è essenziale evitare l’iniezione di farmaci per scopi non medici e soprattutto evitare qualsiasi scambio di aghi. Le trasfusioni  di sangue devono essere effettuate solo sulla base di chiare e forti indicazioni mediche per ridurre al minimo il rischio di trasmettere infezioni come sifilide, HIV e epatite B.

Iniezioni mediche, cure dentarie, piercing e tatuaggio, che usino aghi o lame non sterilizzati sono anch’esse una possibile fonte di infezione e devono essere evitate. Se si deve fare un’iniezione il viaggiatore deve provare ad assicurarsi che gli aghi e le siringhe provengano da un pacco sterile. I pazienti sotto terapia medica che richiedano frequenti iniezioni, es. i diabetici, devono fornirsi di una quantità sufficiente di aghi e siringhe per tutta la durata del loro viaggio, così come di un’autorizzazione del medico per il loro utilizzo.

Norme di sicurezza alimentare

La salubrità  degli alimenti, delle bevande e dell’acqua dipende essenzialmente dalle condizioni di igiene con cui essi sono preparati  e manipolati. Nei paesi dove le condizioni igienico-sanitarie sono mediocri, il rischio di diarrea del viaggiatore è importante. Di conseguenza i viaggiatori devono prestare attenzione a tutti gli alimenti e bevande, compresi quelli serviti negli hotel e nei ristoranti di qualità, al fine di ridurre al minimo il rischio di contrarre una malattia d’origine alimentare o veicolata dall’acqua. I rischi sono maggiori nei paesi poveri, ma l’igiene può lasciare a desiderare ovunque.

Le principali precauzioni da prendere per evitare alimenti e bevande improprie sono:

  1. Evitare il cibo che e stato tenuto a temperatura ambiente per parecchie ore per esempio il cibo del buffet non coperto, il cibo dai venditori di strada o di spiaggia
  2. Non mangiare che alimenti ben cotti e che sono ancora caldi
  3. Evitare gli alimenti crudi, ad eccezione della frutta e della verdura che possono essere pelate e sbucciate e non mangiare frutta la cui buccia è alterata
  4. Evitare i piatti contenenti uova crude o insufficientemente cotte
  5. Evitare gli alimenti venduti da ambulanti
  6. Evitare i gelati di origine dubbia, compresi quelli venduti per strada
  7. Nei paesi in cui il pesce ed i crostacei possono contenere biotossine pericolose, farsi consigliare dalla popolazione locale
  8. Fare bollire l’acqua da bere in caso di dubbio; se questo non è possibile, utilizzare un filtro efficiente e ben conservato e/o un disinfettante
  9. Evitare di bere il latte crudo o non pastorizzato
  10. Evitare il ghiaccio che non sia fatto con l’acqua potabile
  11. Evitare di lavarsi i denti con acqua non potabile
  12. Le bevande imbottigliate sono generalmente sicure se l’imballaggio è intatto.
  13. Le bevande calde non presentano generalmente rischi.
  14. Lavarsi sempre bene le mani in tutte le sue parti con acqua e sapone prima di preparare o consumare cibo

 

Passaporto sanitario

È molto importante che il viaggiatore porti con sè tutta la documentazione sanitaria relativa alla propria storia ed a quella dei famigliari con cui viaggia. Un documento particolarmente utile a tale scopo è il passaporto sanitario che contiene l’anamnesi del soggetto con traduzione in 9 lingue tra cui l’arabo, il russo e il cinese.

Per qualsiasi destinazione, è importante viaggiare portando con sé la propria storia sanitaria. Per questo motivo a partire dal 1991, il Centro Collaboratore OMS per la Medicina del Turismo ha realizzato il Passaporto Sanitario, un documento che contiene informazioni sullo stato di salute del viaggiatore, il gruppo sanguigno, le eventuali allergie e le malattie avute in passato, nonché i farmaci di cui faccia eventualmente uso. Il Passaporto Sanitario può essere usato solo a discrezione del viaggiatore o in caso di emergenza da personale sanitario al fine di facilitare il più appropriato trattamento medico.

Si divide in 3 parti: dati di identificazione personale ed indicazione di chi avvisare in caso di necessità; informazioni sul gruppo sanguigno ed eventuali allergie, precedenti malattie, vaccinazioni eseguite, tipo di chemioprofilassi, eventuali farmaci assunti; consigli sanitari per il viaggiatore. Il Passaporto Sanitario fornisce al medico straniero che dovesse prendere in cura il viaggiatore una conoscenza dei suoi precedenti anamnestici e del suo stato di salute, al fine di porlo nella condizione di fare una diagnosi accurata e di definire una corretta terapia. Grazie alla collaborazione con Alfa Wasserman nel 2008 il passaporto sanitario è stato distribuito ad 800 mila cittadini italiani.

Psicologia del viaggio

Nell’attività di counselling prima del viaggio il medico non deve trascurare di valutare lo stato psicologico del viaggiatore ricercando nell’anamnesi eventuali precedenti di epilessia, disturbi dell’umore come la depressione ed anche aspetti psicotici come la sindrome maniaco-depressiva.  Se il medico dovesse cogliere questi aspetti bene farebbe a chiedere la collaborazione dello psichiatra o dello psicologo che ha in cura il soggetto. Il medico dovrà indagare altresì se il viaggiatore fa uso abituale di sostanze stupefacenti, facendosi specificare quali e per quanto tempo duri l’abuso e faccia uso abituale di alcool. Tale anamnesi, generalmente trascurata nei servizi di medicina del viaggiatore delle USL italiane, assume invece una certa rilevanza per la prevenzione del rischio di suicidio che potrebbe derivare dalla frustrazione per una vacanza non soddisfacente, dalla solitudine cui il viaggiatore può essere esposto o da altre componenti. Delirio ed allucinazioni potrebbero non essere espressione di uno stato psicotico del soggetto, ma l’effetto collaterale dell’uso di meflochina, uno dei principali farmaci antimalarici, che si manifesta in una piccola percentuale di soggetti che fa ricorso alla chemio-profilassi antimalarica. Prima di somministrare tale farmaco il medico deve pertanto sempre accertarsi che non esistano nell’anamnesi precedenti di epilessia, di depressione grave o di manifestazioni psicotiche.

Un viaggio internazionale deciso per turismo, affari, o visite a parenti comporta un certo grado di stress (rispetto degli orari di partenza, ritardi aerei, difficoltà nei rapporti interpersonali  con altri passeggeri o personale di bordo, frustrazione per il mancato raggiungimento degli obiettivi del viaggio) che solitamente il viaggiatore sa gestire. In alcuni casi il viaggio può produrre disturbi di natura psicologica o psichiatrica. I principali fattori di rischio per la salute mentale in viaggio sono:

–     stati patologici preesistenti. Lo stress può scatenare o esacerbare reazioni o comportamenti anomali;

–     l’età. I viaggiatori anziani o con deficit di memoria o della sfera cognitiva possono disorientarsi in un ambiente diverso da quello abituale;

–     uso di cannabinoidi o altre sostanze stupefacenti possono slatentizzare sintomi psichiatrici.

–    uso  di alcol. L’abuso di vino, birra, superalcolici nei viaggiatori è molto più frequente di quanto ci si aspetti come confermato  da recenti studi epidemiologici. Esso  espone inevitabilmente a rischio di incidenti, violenza fisica e sessuale. L’alcol interagisce inoltre con certi farmaci e naturalmente con ogni tipo di droga. Tutti gli psicofarmaci non vanno mai assunti con l’alcol. Anche farmaci molto comuni come antidolorifici, anticoncezionali e certi antistaminici possono interagire con l’alcol.

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