Colera

L’agente eziologico è il Vibrio Cholerae, sierogruppi O1 e O139.

L’infezione avviene attraverso l’ingestione di cibi o acqua contaminati direttamente o indirettamente dalle feci o dal vomito di persone infette. Il colera colpisce solo l’uomo; non esiste un insetto vettore e un serbatoio animale. La maggior parte delle infezioni è asintomatica. Nei casi lievi, la diarrea acuta acquosa, non si accompagna ad altri sintomi. Nei casi severi si verifica un esordio improvviso con una diarrea acquosa profusa, nausea, vomito e rapido sviluppo della disidratazione. In casi severi e non trattati, la morte può avvenire in poche ore con collasso circolatorio dovuto a disidratazione.

Nel 2012 sono stati 48 i paesi che hanno riportato casi di colera, il 17% in meno rispetto al 2011. Complessivamente il numero di casi riportati sono stati 245.393 con 3.340 decessi (tasso di letalità dell’1,2%). Il maggior numero di decessi è stato riportato da Haiti (962). Il numero reale di casi potrebbe essere nettamente superiore a quello ufficiale a causa dell’insufficiente  sistema di notifica di molti paesi, della mancanza di diagnosi e della preoccupazione per turismo e commercio. In Asia, per esempio, centinaia di migliaia di casi di diarrea acquosa potrebbero avere come agente responsabile il vibrio cholerae.

Il colera si verifica soprattutto nei paesi poveri con sistemi fognari inadeguati e mancanza di acque potabili, e in paesi in stato di guerra le cui infrastrutture potrebbero essere state distrutte. Molti paesi in via di sviluppo ne sono affetti, in particolare quelli dell’Africa e dell’Asia, ed in maniera minore quelli dell’America centrale e meridionale. Il rischio per la maggior parte dei viaggiatori è basso, persino nei paesi dove si verificano epidemie di colera, posto che siano adottate semplici precauzioni. Il personale umanitario che si adopera nelle aree colpite da un disastro e i rifugiati in campi profughi possono essere a rischio. Come per le altre malattie diarroiche, si devono prendere pertanto tutte le precauzioni per evitare il consumo di cibo, bevande e acqua potenzialmente contaminate.

Dagli inizi degli anni ’90 è stato commercializzato un vaccino consistente in cellule intere uccise di V.cholerae O1 in combinazione con una sub-unità B ricombinante di tossina colerica (WC/rBS). Questo vaccino ucciso (DUKORAL) è ben tollerato e conferisce alti livelli (85-90%) di protezione per 6 mesi dopo la seconda dose in tutti i vaccinati di età > di 2 anni. Deve essere somministrato  almeno due settimane prima della partenza. Il livello di protezione è ancora di circa il 50% dopo 3 anni dalla vaccinazione nei vaccinati che avevano età > di 5 anni al tempo della vaccinazione.

La schedula primaria consiste in due dosi assunte per via orale 7-14 giorni una dall’altra (minimo una settimana, massimo 6 settimane una dall’altra) per gli adulti e per i bambini di età maggiore  o uguale a sei anni. Per i bambini di 2-5 anni, sono raccomandate 3 dosi (i due vaccini devono essere somministrati a distanza di minimo una settimana, massimo 6 settimane una dall’altra) . Si deve evitare  di assumere cibo e bevande 1 ora prima ed 1 ora dopo la vaccinazione. Se si ritarda la seconda dose per più di sei settimane, la vaccinazione deve ripartire da capo. Dopo la vaccinazione con le due dosi, ci si può aspettare la protezione contro il colera dopo 1 settimana. Si raccomanda una dose di richiamo dopo 2 anni per gli adulti ed i bambini con più di 6 anni di età ed ogni 6 mesi per bambini di età di 2-5 anni. Il vaccino non va dato ai bambini di età < ai 2 anni di età.

 

Difterite – Tosse – Pertosse

Difterite

L’agente eziologico è il Corynebacterium diphtheriae tossigeno e C. ulcerans tossigeno.

La trasmissione  avviene da persona a persona attraverso uno stretto contatto fisico. Il rischio è aumentato in condizioni di sovraffollamento e in condizioni socio-economiche precarie. Il danno indotto dalla esotossina si manifesta in diversi organi tra cui il cuore. Una forma cutanea di difterite causata da Corynebacterium ulce- rans è comune nei paesi tropicali e può anche essere importante fonte di infezione per la difterite faringea. L’infezione, generalmente, colpisce la gola e può portare all’ostruzione delle vie aeree e alla morte. C’è un danno indotto dalla tossina ad organi come il cuore. La difterite nasale può essere lieve; spesso il paziente rimane contagioso a lungo; l’infezione asintomatica è frequente.

La difterite è scomparsa nei paesi industrializzati  a causa della vaccinazione con il vaccino  DPT che viene impiegato da molto tempo. Nei primi anni ’90, grandi epidemie si sono verificate nei paesi dell’Est europeo. La malattia può essere mortale o provocare complicazioni gravi e permanenti negli individui non immunizzati o insufficientemente immunizzati. La difterite è presente ancora in aree dove la copertura immunitaria è bassa. Tutti i viaggiatori  devono essere vaccinati in accordo alle raccomandazioni  nazionali. La vaccinazione con- tro la difterite viene effettuata, di solito, come vaccino trivalente: DTP o DTaP (difterite-tetano-pertosse o difterite-tetano-pertosse  acellulare). Dopo il corso iniziale di queste tre dosi devono essere date dosi ag- giuntive di DT fino al settimo anno di età. Successivamente viene dato un vaccino con un ridotto contenuto di anatossina difterica (Td).

 

Tetano

È dovuto al batterio Clostridium tetani. Il tetano è trasmesso attraverso l’esposizione a spore di Clostridium tetani, presente nel suolo in modo ubiquitario.

La malattia è causata dall’azione di una potente neurotossina prodotta dal batterio (come avviene per esempio nelle ferite contaminate da terriccio). I sintomi clinici del tetano sono dovuti allo spasmo muscolare, inizialmente a carico dei muscoli della masticazione che causano il caratteristico trisma che comporta la caratteristica espressione facciale: risus sardonicus. La contrattura può estendersi ai muscoli del dorso (opistotono) e interessare altri muscoli. Leggeri stimoli esterni possono provocare convulsioni generalizzate che sono all’origine di gravi complicazioni (disfagia, polmonite). La malattia evolve verso l’exitus, se non si mette in atto rapidamente un trattamento intensivo per la cura dei sintomi.

La malattia è ubiquitaria. Ovunque nel mondo una ferita infetta è una potenziale porta di entrata delle spore di Clostridium tetani.

I viaggiatori  devono essere vaccinati contro il tetano. Quasi tutte le ferite, sia che si tratta di un semplice graffio che di una ferita seguente ad un incidente stradale, presentano un rischio di esposizione alle spore. Il vaccino antitetanico è disponibile come singola dose nella forma monovalente (TT), combinato  con l’anatossina difterica di (DT) o con una bassa dose di anatossina difterica (Td) e combinato con i vaccini della pertosse e della difterite (vaccino intero wP o vaccino acellulare aP) (DTwP, DTaP, o dTaP). In Italia viene somministrato nell’infanzia il vaccino esavalente che include la copertura di epatite B, Haemophilus influenzae tipo B e poliomielite (IPV).

Tutti i viaggiatori devono aggiornare il proprio calendario vaccinale. Il tipo di profilassi antitetanica  che è richiesta a seguito di una ferita dipende dalla natura della lesione e dalla storia di immunizzazione precedente. Comunque nessun richiamo è necessario se l’ultima dose di vaccino antitetanico è stata data meno di 5 anni prima per le ferite sporche e meno di 10 anni per le ferite pulite.

 

Pertosse

La pertosse  è una malattia batterica acuta delle vie respiratorie estremamente contagiosa dovuta a Bor- detella pertussis. È trasmessa soprattutto dalle goccioline del respiro dalle membrane mucose delle vie respiratorie degli individui infetti.

La malattia è caratterizzata da una tosse severa della durata di parecchie settimane, accompagnata dal caratte- ristico grido e spesso da cianosi e vomito. Nei lattanti la tosse può essere assente e la malattia può manifestarsi con crisi di apnea. La malattia può manifestarsi in tutte le età, ma la maggior parte dei casi gravi e dei decessi ha luogo durante le età più precoci della vita e nei paesi in via di sviluppo. Le complicazioni maggiori sono la polmonite, l’encefalite e la malnutrizione dovuta a vomito ripetuto. La vaccinazione  è la misura preventiva più logica.

I bambini piccoli non immunizzati sono quelli a maggior rischio di pertosse grave, ma anche i bambini più grandi, gli adolescenti e gli adulti possono contrarre la malattia, spesso in forme lievi ed atipiche, se essi non sono pienamente immunizzati. L’esposizione a pertosse è più frequente nei paesi in via di sviluppo. Tutti i viaggiatori devono possedere l’immunità in accordo alle raccomandazioni  nazionali.  Sia i vaccini a cellule intere (wP) che quelli acellulari (aP) forniscono un’eccellente protezione e sono sicuri a parte qualche effetto secondario di lieve entità. Per parecchie decadi, i vaccini wP sono stati ampiamente impiegati nei programmi di vaccinazione nazionali. Oggigiorno vengono impiegati i vaccini acellulari, che causano minori effetti collaterali. Sia i vaccini wP che quelli aP sono solitamente somministrati in combinazione con l’anatos- sina difterica e tetanica (DTwP o DTaP). Adolescenti ed adulti non vaccinati devono ricevere 3 dosi di vaccino wP o aP con un intervallo di 2 mesi tra la prima e la seconda dose e 6-12 mesi tra la seconda e la terza dose.

Encefalite da zecche

L’infezione è dovuta al virus dell’encefalite da zecche (Tick-Borne Encephalitis, TBE), appartenente alla famiglia Flaviviridae. Sono conosciuti tre sottotipi dell’agente etiologico: l’europeo (occidentale), l’estremo oriente (encefalite di primavera-estate) e il siberiano.

L’infezione è trasmessa dal morso delle zecche infette, che spesso rimangono tenacemente attaccate alla pelle per giorni) o occasionalmente dall’ingestione di latte non-pastorizzato. Non c’è trasmissione diretta da persona a persona.

L’infezione può indurre una malattia simil-influenzale  che è seguita in circa il 30% dei casi da febbre alta e segni d’interessamento del sistema nervoso centrale. L’encefalite che si sviluppa durante questa seconda fase può esitare in paralisi, sequele permanenti o morte. La severità della malattia aumenta con l’età del paziente. La TBE ha la tendenza di manifestarsi in focolai anche all’interno di aree endemiche. Attualmente, le più alte incidenze dei casi clinici sono riportate da certi focolai degli Stati Baltici, dalla Slovenia e dalla Russia. Alte incidenze sono riportate anche da focolai dall’Area Federale Nord-Occidentale della Russia. Altri paesi che hanno riportato casi all’interno dei loro territori o che sono considerati essere a rischio a causa dell’alta prevalenza in focolai del virus nelle zecche sono: Albania, Austria, Bielorussia, Bosnia, Bulgaria, Cina, Cro- azia, Danimarca, Finlandia, Germania, Grecia, Mongolia, Norvegia, Polonia, Repubblica di Corea, Romania, Serbia, Slovacchia, Slovenia, Svezia, Svizzera, Turchia, Ucraina e Ungheria. In Italia l’infezione può essere contratta nelle regioni del nord-est (Friuli Venezia Giulia e Veneto).

I viaggiatori possono essere a rischio durante aprile fino a novembre. Il rischio è maggiore quando si effet- tuano scalate o si campeggia in aree forestali fino ad altitudini di circa 1400 metri.

Per prevenire  l’infezione i viaggiatori che si recano in aree boschive di paesi endemici devono indossare abiti appropriati come pantaloni lunghi, scarpe chiuse quando si fa trekking o si campeggia in paesi o aree a rischio per impedire che le zecche si attacchino alla cute. L’intero corpo deve essere ispezionato quotidianamente e le eventuali zecche rimosse prima possibile. In quelle aree anche il consumo di latte e di prodotti del latte non pastorizzato deve essere evitato.

Se si verifica il morso, la zecca deve essere rimossa prima possibile afferrandola saldamente con una apposita pinzetta ed evitando di schiacciarla.

Contro la TBE è disponibile in Italia un vaccino inattivato sicuro ed efficace (TICOVAC). Il ciclo vaccinale di base prevede la somministrazione di due dosi a distanza di 1-3 mesi l’una dall’altra. Una terza dose deve essere somministrata  dopo 9-12 mesi dalla seconda. L’immunità conferita ha una durata di circa 3 anni.

Dopo tale periodo occorre una dose di richiamo se si vuole mantenere l’immunità. La vaccinazione  va proposta a tutti i viaggiatori che durante i mesi primaverili ed estivi potrebbero essere esposti al morso di zecche frequentando  aree boschive.

Encefalite giapponese

Il virus dell’encefalite giapponese appartiene alla famiglia delle flaviviridae. Maiali e vari uccelli selvatici rappresentano il serbatoio naturale del virus che è trasmesso ai nuovi ospiti animali ed occasionalmente agli uomini attraverso zanzare del genere Culex.

La maggior parte delle infezioni è asintomatica. Nei casi sintomatici  la severità è variabile; infezioni lievi sono caratterizzate da cefalea febbrile. I casi più severi hanno un esordio rapido e una progressione carat- terizzata da cefalea, febbre alta, segni di meningite e di encefalite.

Nei sopravvissuti sono frequenti le sequele neurologiche. L’encefalite giapponese  (JE) è la principale  causa di encefalite virale in Asia e si verifica in quasi tutti gli stati asiatici. Soprattutto in seguito alla vaccinazione, la sua incidenza sta diminuendo in Giappone e nella Corea del sud e in qualche regione della Cina, ma la malattia viene riportata in modo crescente dal Bangladesh, da parti dell’India, dal Nepal, da parti del Pakistan, dalla Thailandia settentrionale e dal Viet Nam. La trasmissione  si verifica principalmente nelle aree agricole rurali dove viene praticata l’irrigazione. Alcune di queste aree possono essere vicine o all’interno di centri urbani. La trasmissione è correlata soprattutto alla stagione delle piogge nel sud-est asiatico, ma esiste anche una trasmissione durante l’in- tero anno, particolarmente nelle zone a clima tropicale. Nelle regioni temperate della Cina, del Giappone, della pe- nisola coreana e delle parti orientali della Russia, la trasmissione si verifica soprattutto durante l’estate e l’autunno. Il rischio di encefalite giapponese è molto basso per la maggior parte dei viaggiatori diretti in Asia specie per coloro che fanno visite di breve durata nelle sole aree urbane. Tuttavia il rischio varia secondo la stagione, la destinazione, la durata del viaggio e le attività svolte. La vaccinazione è raccomandata per i viaggiatori con un’esposizione prolungata all’aperto (campeggiatori, scalatori, lavoratori, ecc.) durante la stagione di trasmis- sione nei paesi o nelle aree a rischio specie quando viene praticata l’irrigazione dei terreni agricoli.

Contro l’encefalite giapponese è stato introdotto anche in Italia un nuovo vaccino JE Vero cell derivato (IXIARO). Il vaccino è inattivato, adiuvato con alluminio e basato sul ceppo virale JE SA 14-14-2. L’azienda produttrice rac- comanda la somministrazione intramuscolare di due dosi date a distanza di quattro settimane l’una dall’altra. La durata dell’immunità protettiva ed il tempo di una dose buster sono ancora da determinare. Il vaccino è licenziato per l’uso negli individui di età superiore ai 17 anni negli Stati Uniti e 18 anni e più negli altri paesi.

Epatite A

La malattia è causata da un virus appartenente alla famiglia dei picornavirus. Esso è trasmesso direttamente da persona a persona, per stretto contatto o attraverso il consumo di cibi o bevande contaminate.  La malattia ha un esordio improvviso con febbre, malessere, nausea, dolori addominali seguiti da ittero alcuni giorni dopo. L’infezione nei neonati e nei bambini piccoli è generalmente lieve o asintomatica. Nei bambini più grandi la malattia può invece essere sintomatica. La malattia è più severa negli adulti; essa persiste per parecchie settimane e la guarigione avviene dopo parecchi mesi; il rischio di fatalità è maggiore del 2% nei soggetti con più di 40 anni di età e del 4% per quelli oltre i 60.

La malattia è presente in tutto il mondo, ma è diffusa soprattutto dove le condizioni igieniche sono di scarsa qualità e dove la salubrità dell’acqua da bere è insufficientemente controllata. I viaggiatori non immunizzati contro l’epatite A (che non hanno mai contratto la malattia e non sono mai stati vaccinati) devono seguire rigorosamente le norme di sicurezza alimentare evitando acqua contaminata da scarichi fognari e cibi pericolosi (frutti di mare, alimenti crudi).

La vaccinazione  va effettuata in tutti i viaggiatori non immuni che si recano in aree con un rischio da moderato ad alto di infezione. Gli attuali vaccini contro l’epatite A, basati tutti su virus inattivato, sono sicuri e molto efficaci. L’immunità viene conferita 2-4 settimane dopo la prima dose. La seconda dose deve essere somministrata 6-24 mesi dopo la prima. Le due dosi conferiscono un’immunità permanente. I risultati di modelli matematici indicano che dopo l’effettuazione delle due dosi, gli anticorpi anti HAV persistono per 25 anni e più. Ulteriori dosi di richiamo, dopo le 2 dosi, non sono necessarie e la protezione va intesa per  tutta la durata della vita. Dato il lungo periodo di incubazione della malattia (2-4 settimane) il vaccino può essere somministrato  fino al giorno prima della partenza per il conferimento dell’immunità.

Esiste un vaccino combinato contro l’epatite A e B. Questo vaccino va somministrato in 3 dosi date a 0,1 e 6 mesi. In caso di necessità si può somministrare il vaccino nei giorni 0,7 e 21 con un richiamo a 12 mesi. L’età minima è 1 anno. Le persone che hanno più di 55-60 anni possono avere un’immunità naturale avendo contratto l’infezione da piccoli, quando le condizioni igienico-sanitarie del paese erano diverse da ora. Per queste persone, è consigliabile eseguire il dosaggio degli anticorpi anti-HAV prima dell’eventuale vaccinazione.

 

Epatite B

La malattia è dovuta ad un virus (HBV), appartenente alla famiglia degli Hepadnaviridae.

L’infezione è trasmessa da persona a persona per il contatto con fluidi corporei infetti. Il contagio sessuale è un’ importante modalità di trasmissione, ma l’infezione si trasmette anche per trasfusione di sangue contaminato o attraverso pro- dotti ematici o con l’uso di aghi e siringhe infette. Esiste un rischio potenziale di trasmissione attraverso la via cutanea con procedure che includono agopuntura, piercing e tatuaggi.  La trasmissione perinatale può avvenire da madre a figlio. Non esiste un insetto vettore o un serbatoio animale. La maggior parte delle infezioni acute da HBV è asintomatica o pauci-sintomatica. La malattia acuta sintomatica si verifica in circa l’1% dei neonati infetti, nel 10% dei bambini infetti di età 1-5 anni e in circa il 30% degli individui infetti con età superiore ai 5 anni. Clinicamente l’epatite B acuta ha un esordio graduale con anoressia, malessere addominale, nausea, vomito, artralgia e rash seguito dallo sviluppo di ittero in alcuni casi. Negli adulti circa l’1% dei casi è fatale. L’infezione cronica da HBV si sviluppa  in meno del 5% degli adulti HBV infetti, ma più spesso nei bambini  piccoli e nei neonati. In alcuni casi di infezione cronica si sviluppano più tardi cirrosi e/o cancro del fegato. L’endemicità di epatite B in una popolazione è descritta dalla prevalenza dell’antigene HBsAg, un componente HBV specifico trovato nel sangue (e in altri fluidi corporei) sia negli stadi acuti che cronici dell’infezione. L’HBV si trova in tutto il mondo ma con differenti livelli di rischio. In certe aree del Nord America, nell’Europa Settentrio- nale ed Occidentale, nel cono meridionale del Sud America, in Australia e nella Nuova Zelanda, la prevalenza dell’infezione cronica da HBV è relativamente bassa (meno del 2% della popolazione  generale è HBsAg positiva). Il rischio per i viaggiatori dipende

(1) dalla prevalenza dell’infezione da HBV nel paese o aree di destinazione,

(2) dall’estensione di un contatto diretto con il sangue o le secrezioni corporee o di un contatto sessuale con persone potenzialmente infette

(3) dalla durata e dal tipo di viaggio.

Le principali attività a rischio comprendono l’assistenza medica che comporta un’esposizione diretta al sangue umano o ai liquidi corporei, l’assunzione di una trasfusione di sangue che non è stata testata per l’HBV e le procedure mediche o dentarie o altre esposizioni ad aghi (agopuntura, piercing, tatuaggio o uso di droghe per via endovenose) che non siano stati adeguatamente sterilizzati.

La vaccinazione  deve essere considerata per tutti i viaggiatori non immuni che si dirigono in paesi e aree con rischio da moderato ad alto di infezione. In Italia dal 1991 la vaccinazione contro l’epatite B viene praticata routinariamente nei nuovi nati.

Il vaccino contro l’epatite B è prodotto con tecnologia DNA ricombinante. Servono tre dosi per completare la serie. Le prime due dosi sono date a distanza di un mese e la terza dopo 1 o 12 mesi. Una serie completa di immunizzazione fornisce protezione per almeno 15 anni e in accordo con l’evidenza scientifica corrente probabilmente per tutta la vita. I richiami non sono necessari.

Una schedula di somministrazione ancor più rapida del vaccino monovalente contro l’epatite B è stata proposta nei tempi seguenti: giorni 0, 7, 21. Una dose addizionale viene data a 12 mesi dalla prima. Esiste un vaccino combinato contro l’epatite A e l’epatite B (Twinrix).

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