Diarrea del viaggiatore

La Diarrea del viaggiatore (Travelers’ diarhrea,  TD) è causata, nell’80% dei casi, da batteri ed in particolare dall’Escherichia Coli Enterotossica (ETEC). Altri batteri responsabili di TD sono  E.coli Enteroaggregativa, Campylobacter jejuni, Shigella l’Aeromonas hydrophila e Yersinia enterocolitica. I parassiti (come Giardia intestinalis, Cryptosporidium parvum, Cyclospora cayetanensis e Entamoeba histolytica) sono causa di circa il 10% di tutti i casi di TD e generalmente si presentano in un modo più insidioso. I virus, come i rotavirus e i norovirus, sono responsabili del 5-10% dei casi di TD. I norovirus sono spesso coinvolti  in epidemie che si verificano tra i passeggeri in crociera.

L’ Africa, il subcontinente indiano e la maggior parte dell’Asia, il Medio Oriente, l’America Centrale ed il Sud America sono aree ad alto rischio per la TD. Nelle regioni più temperate, ci possono essere variazioni stagionali nel rischio di diarrea. La TD si manifesta con la comparsa improvvisa di una diarrea acquosa, crampi addominali  e bisogno immediato di evacuazione. Questa sintomatologia può essere associata a nausea, gonfiore intestinale e febbre. Il vomito è presente nel 15% dei casi. La TD in genere è autolimitante in 3-4 giorni, ma i sintomi possono essere persistenti in una piccola percentuale dei casi. La sindrome da intestino irritabile detta “post-infettiva” (PI-IBS) può residuare nel 10% delle persone che hanno contratto la diarrea del viaggiatore.

Nel viaggiatore, la prevenzione si attua attenendosi scrupolosamente alle norme di sicurezza alimentare. Il trattamento della diarrea del viaggiatore deve mirare principalmente alla reidratazione, poichè la disidratazione è sempre la complicazione da evitare e la principale  causa di morte nelle persone colpite da diarrea a livello globale. Nelle forme dovute a batteri, che sono come si ricorderà l’85% dei casi, bisogna privilegiare un antibiotico ad uso topico intestinale come la Rifaximina Alfa (NORMIX). La dose consigliata generalmente è 2cpr x 2 per 5 giorni.

Nelle forme resistenti alla terapia ed in quella patologia dovuta specialmente a protozoi è opportuno effettuare esami su campioni di feci per la ricerca dell’agente eziologico. Rifaximina alfa (NORMIX) è una molecola frutto della ricerca Alfa Wassermann utilizzata per il trattamento di patologie intestinali infettive ed infiammatorie. Presente sul mercato italiano dal 1987 e da tempo market leader, è ora presente anche sul mercato di oltre 25 paesi del mondo. Nel 2004, la Food and Drug Administration (FDA) approvò il principio attivo rifaximina alfa nella diarrea del viaggiatore. Negli Stati Uniti il farmaco viene commercializzato con il marchio Xifaxan da Salix Pharmaceuticals, licenziataria di Alfa Wassermann. Nel 2010, sempre la Food and Drug Administration  (FDA) ha approvato Xifaxan quale trattamento di mantenimento della remissione in una patologia dove da 30 anni non venivano approvate nuove molecole: l’encefalopatia epatica.

Insieme a Rifaximina è utile portare in viaggio, specie se la destinazione è l’Africa, il Medio Oriente,l’Asia-oilSudAmerica, un farmaco che riequilibri la flora intestinale come ZirGo.

ZirGo è costituito da Bifidobatteri vivi gastroprotetti (Bifidobacterium longum W11, 10 miliardi per bustina) e vitamina B6 (Piridossina cloridrato, 1,4 mg/bustina) al 100% della dose raccomandata giornaliera (RDA). Il Bifidobacterium longum W11 è tra i principali costituenti la flora batterica dell’intestino

umano. Diversi fattori come l’uso di antibiotici, gli stati di stress, una cattiva digestione, un’incongrua alimentazione possono alterare il normale equilibrio della flora batterica, con conseguenti disfunzioni intestinali. L’impiego del Bifidobacterium longum W11, riequilibrando la flora batterica, contribuisce al mante- nimento dell’omeostasi intestinale ed al benessere dell’intestino.

I Bifidobatteri contenuti in ZirGo sono protetti da una matrice proteica che consente loro di superare la barriera dei succhi gastrici e degli acidi biliari, raggiungendo l’intestino con elevato grado di attività. La componente vitaminica (vitamina B6) presente in ZirGo contribuisce  alla normale funzione del sistema immunitario.

Aiuti umanitari

Volontari, missionari, appartenenti a NGOs vivono in condizioni disagiate, a stretto contatto con la popolazione locale e sono pertanto esposti agli stessi rischi della popolazione locale, spesso la più povera. Spesso coloro che si dedicano agli aiuti umanitari aderendo ad organizzazioni ed agenzie internazionali prestano la propria attività di volontariato in situazioni critiche come terremoti, alluvioni, tsunami e sono particolarmente al rischio di malattie, incidenti e atti di violenza (aggressioni, stupri, rapimenti).

Missionari, volontari, personale sanitario, lavorando in strutture sanitarie possono facilmente essere esposte al contagio con sangue infetto ed ammalare di HIV/AIDS, epatite B o C. Uno stretto contatto con le secrezioni dei malati possono portare al contagio di malattie particolarmente letali come fu per le suore che morirono in Africa per il virus Ebola o nel caso del collega Carlo Urbani che morì di SARS contratta in un ospedale di Hanoi. É molto importante tutelare sul piano sanitario questo personale, le cui doti di generosità ed abnega- zione, rappresentano un patrimonio dell’umanità esaltando gli aspetti migliori della specie cui apparteniamo. Queste persone sono esposte a condizioni ambientali avverse come sono quelle di un disastro naturale, di un conflitto armato; lavorano molte ore spesso in condizioni estreme come potrebbero essere quelle di un pronto soccorso di un ospedale o di una sala chirurgica in un paese in guerra, vivono in località in cui le infrastrutture sono assenti o distrutte. Studi epidemiologici  hanno messo in evidenza che lo stato di salute degli operatori di organizzazioni umanitarie si deteriorava in percentuali superiori al 35% dei casi esaminati. Naturalmente il rischio di malattie, di conseguenze psico-fisiche dello stress cronico cui sono esposti, di incidenti e di atti di violenza variano a seconda del luogo, della natura e del tempo trascorso per prestare la propria opera assistenziale.

Prima di una missione, i volontari dovrebbero  essere sottoposti ad una visita medica che ne accerti le condizioni di salute fisiche e psichiche indagando sulla storia familiare, sull’eventuale uso di alcol o sostanze stupefacenti,  su un’eventuale storia di disturbi di carattere psichiatrico, di malattie sessualmente trasmesse e di malattie croniche che potrebbero subire un peggioramento durante la missione. I volontari devono essere protetti con tutte le vaccinazioni necessarie (richiamo di tetano ed epatite, vaccinazione anti-meningococco, colera, epatite A, ecc.), con la profilassi anti-malarica, se indicata, con una farmacia da viaggio che includa un farmaco – come il Normix – contro la diarrea del viaggiatore e ogni altro farmaco e strumentazione che possa essere utile in caso di necessità, nonché naturalmente tutti gli oggetti atti alla cura dell’igiene personale. I volontari andranno altresì istruiti relativamente al rischio di malattie sessualmente trasmesse, di incidenti, di abuso di alcol anche se è certo che ognuno di loro troverà un contesto ambientale diverso dall’altro e dovrà mettere in atto comportamenti strutturati e maturi per avere buoni rapporti con i colleghi con cui si troverà ad operare, con la popolazione locale, con le condizioni climatiche ed ambientali. É molto importante che i soccorritori, prima della partenza, vengano visitati dal loro dentista perché molto difficilmente essi potranno essere curati a destinazione e perché sarebbero facilmente esposti al rischio di trasmissione di malattie infettive, prima fra tutte l’epatite C. Molti studi hanno dimostrato che più del 30% dei volontari al ritorno manifestano sintomi di depressione che generalmente non progrediscono verso la malattia. Si tratta probabilmente della manifestazione di quella che ho chiamato tempo fa come “Sindrome di rientro”, vale a dire espressione della difficoltà di riadattamento alla situazione di partenza, accumulo di stress nel periodo passato all’estero. Naturalmente coloro che sono stati testimoni di omicidi, morti in terremoti o alluvioni, coloro che hanno subito una violenza personale devono essere avviate a percorsi specifici di riabilitazione psicologica in strutture specializzate.

Altri rischi infettivi

Potenziale rischio di malattie infettive per i viaggiatori

In relazione alla destinazione del viaggio, i viaggiatori potrebbero essere esposti a numerose malattie infettive; l’esposizione dipende dalla presenza di agenti infettivi nell’area da visitare. Il rischio di infezione varierà a secon- da dello scopo del viaggio, dell’itinerario, degli standard di sistemazione, dell’igiene e del sistema sanitario, e comportamento del viaggiatore. In alcuni casi, la malattia può essere prevenuta dalla vaccinazione, ma esistono alcune malattie infettive, comprese alcune delle più importanti e pericolose, per le quali non esistono vaccini. L’assunzione di precauzioni generali può ridurre notevolmente il rischio di esposizione ad agenti infettivi. Verranno indicate nel contesto della presentazione delle varie malattie infettive le modalità di trasmissione e le misure di prevenzione da adottare. Le malattie infettive possono contratte – come si sa – attraverso le seguenti modalità:

 

Malattie causate da cibo e acqua

Le malattie causate da alimenti e acqua sono trasmesse dal consumo di cibo e acqua contaminati. Il rischio di infezione è ridotto prendendo precauzioni igieniche con tutti i cibi, bevande e acqua consumate durante il viaggio e evitando il contatto diretto con acque contaminate. Esempi di malattie trasmesse dal consumo di cibo e acqua sono: diarrea del viaggiatore, infezione da rotavirus, epatite A, febbre tifoide e colera.

 

Malattie trasmesse da un vettore

Un numero di infezioni particolarmente  severe sono trasmesse da insetti e altri vettori come le zecche. Il rischio di infezione può essere ridotto evitando punture di insetto e il contatto con altri vettori in luoghi in cui l’infezione sembra essere presente. Esempi di malattie infettive trasmesse da un vettore sono: malaria, febbre gialla, dengue, encefalite giapponese, chikungunya ed encefalite da zecche.

 

Zoonosi

Le zoonosi comprendono molte infezioni che possono essere trasmesse all’uomo attraverso morsi di animali o contatto con animali, con liquidi corporei contaminati o feci di animali o attraverso il consumo di cibi di origine animale, in particolare carni e prodotti caseari. Il rischio di infezione può essere ridotto evitando lo stretto con- tatto con qualsiasi animale – includendo animali selvaggi e domestici – in luoghi in cui è probabile che l’infezione esista. Particolare attenzione deve essere presa per impedire  che i bambini vengano in contatto con gli animali. Esempi di zoonosi sono: rabbia, tularemia, brucellosi, leptospirosi e alcune febbri emorragiche virali.

 

Malattie sessualmente trasmesse

Le malattie sessualmente trasmesse passano da persona a persona attraverso pratiche sessuali non protette. Il rischio di infezione può essere ridotto evitando rapporti sessuali casuali e non protetti, e con l’utilizzo del preservativo. Esempi di malattie sessualmente trasmesse sono: epatite B, HIV/AIDS e sifilide.

 

Malattie trasmesse per via ematica

Le malattie trasmesse per via sanguigna avvengono per diretto contatto con sangue o altri liquidi biologici corporei infetti. Il rischio di infezione può essere ridotto evitando il contatto diretto con sangue e liquidi corporei ed evitando l’utilizzo di aghi o siringhe che potrebbero essere contaminati  e qualsiasi altra procedura medica e cosmetica che comporti la penetrazione della pelle (come agopuntura, piercing e tatuaggi) e evitando trasfusioni di sangue infetto. Esempi di malattie trasmesse col sangue sono: epatite B e C, HIV/AIDS e malaria.

 

Malattie trasmesse per via aerea

La trasmissione  per via aerea si verifica quando nuclei di goccioline evaporate di dimensione inferiore ai 5 micron sono disseminate nell’aria. Questi nuclei di goccioline possono rimanere sospesi nell’aria per qualche tempo. Le malattie che si diffondono in questo modo comprendono la tubercolosi polmonare aperta/ attiva, il morbillo, la varicella, la peste polmonare, la legionellosi e la febbre emorragica con polmonite o quando gli operatori sanitari intraprendono procedure come l’aspirazione tracheale.  La trasmissione  attraverso goccioline avviene quando particelle più grandi (> 5 μm) entrano in contatto con le mucose del naso o della bocca o congiuntiva di una persona suscettibile. Le goccioline sono generate solitamente da un individuo infetto che tossisce, starnutisce o parla. Malattie trasmesse attraverso questa via includono influenza,inclusa l’influenza aviaria da virus H7N9, difterite, pertosse, parotite, meningite e MERS-CoV.

 

Malattie trasmesse attraverso il terreno

Le malattie trasmesse dal terreno includono quelle provocate da forme dormienti di agenti infettivi (spore) che possono causare infezioni al contatto con pelle ferita (tagli, graffi, etc.). Il rischio di infezione può essere ridotto proteggendo la pelle dal diretto contatto con il terreno in luoghi dove è probabile siano presenti malattie trasmesse dal suolo. Esempi di malattie batteriche trasmesse dal suolo sono antrace e tetano. Certe infezioni da parassiti intestinali, come ascaridiosi e tricuriasi, sono trasmesse attraverso terreni infetti e potrebbero verificarsi attraverso il consumo di verdure coltivate in terreni contaminati. L’inalazione di terreno contaminato può provocare infezione da funghi.

Amebiasi

La malattia è dovuta al protozoo Entamoebahistolityca. La trasmissione  avviene per via oro-fecale, o direttamente per contatto da persona a persona o indirettamente mangiando o bevendo cibi o acqua contaminati. Lo spettro clinico varia da un’infezione sintomatica, diarrea ad un quadro di colite fulminante con peritonite o di amebiasi extraintestinale. L’amebiasi acuta può presentarsi con diarrea, con frequenti scariche e con feci sanguinolente. L’amebiasi cronica si può presentare con sintomi gastrointestinali, fatica e perdita di peso, con febbre occasionale. L’amebiasi extraintestinale si può verificare se il parassita si diffonde ad altri organi, più comunemente il fegato dove causa un ascesso epatico che si manifesta con febbre e dolore al quadrante superiore destro. La malattia è più comune nelle aree o nei paesi con condizioni igieniche precarie, particolarmente ai tropici. Per prevenirla occorre adottare misure di igiene degli alimenti e dell’acqua e seguire scrupolosamente le norme di sicurezza alimentare.  Non esiste al momento alcun vaccino.

 

Angiostroingiliasi

L’agente eziologico è l’Angiostrongylus cantonensis, un nematode Trasmissione La trasmissione  avviene per ingestione di larve al terzo stadio in chiocciole o lumache crude o poco cotte. Può risultare anche dall’ingestione di ospiti di trasporto crudi o poco cotti come gamberetti d’acqua dolce, gamberi, rane e granchi. Le larve ingerite possono migrare al sistema nervoso centrale e causare meningite eosinofilica. Si verifica soprattutto in Asia e nel Pacifico, ma è stata riportata anche nei Caraibi. L’espansione geografica può essere facilitata da topi infetti trasportati con le navi e dalla diversità di specie di lumache che possono agire come ospiti intermedi. La prevenzione si attua attraverso l’igiene dell’acqua e degli alimenti, in particolare: evitare di mangiare alimenti crudi o verdura. Non è disponibile alcun vaccino.

Annegamento

Si tratta di un evento statisticamente non trascurabile, non solo in spiagge e mari esotici. Possono morire per annegamento sia provetti nuotatori per esaurimento muscolare dopo sforzi impegnativi sia coloro che sanno nuotare a malapena o affatto, ma che incautamente si allontanano dalla riva. Le cause scatenanti possono essere molteplici: consumo di alcool, pasti copiosi, sottovalutazione della presenza di correnti marine, onde anomale, sincopi riflesse, immersioni azzardate, tuffi maldestri, crisi epilettiche, aritmie cardiache, ecc.

L’inondamento delle vie aeree viene inizialmente ostacolato dalla chiusura serrata delle corde vocali che impedisce la penetrazione dell’acqua nei polmoni. Tale spasmo si protrae mediamente per circa un minuto. Se l’immersione si protrae, la progressiva “fame d’aria” dell’infortunato  provoca il rilasciamento delle corde vocali unitamente a tentativi spasmodici di inspirazione. E’ questo il momento dell’annegamento vero e proprio in cui si verifica l’inondamento degli alveoli polmonari con blocco degli scambi respiratori, edema polmonare, aritmie, riduzione della pressione parziale di ossigeno, cianosi, danno cerebrale. In questa fase il recupero dell’annegato è determinato dalla tempestività  con cui avviene l’operazione di salvataggio da parte del personale di sorveglianza e dalla corretta esecuzione delle ma- novre di rianimazione cardio-respiratorie.

La migliore strategia resta sempre la prevenzione. Per evitare il rischio annegamento occorre:

–    saper nuotare correttamente

–    evitare il bagno dopo aver bevuto alcool, durante la fase digestiva o dopo una prolungata esposizione al sole

–    non tuffarsi dove vi possono essere bassi fondali od ostacoli sommersi

–    ottemperare scrupolosamente alle raccomandazioni delle autorità marittime

–    assicurarsi che non esistano correnti che possano trascinare al largo

–      non distogliere mai gli occhi dai bambini, che sono statisticamente, insieme agli adolescenti il gruppo a maggior rischio.

 

Oltre al comportamento individuale, la prevenzione si deve attuare attraverso l’organizzazione della sorveglianza dei bagnanti e del soccorso che implica formazione professionale  degli operatori del salvataggio e campagne di educazione nei confronti dei turisti.

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